Mythe: La plupart des médecins préfèrent être rémunérés à l’acte

  

Fin du mythe en janvier 2010

   

Depuis l’instauration du régime d’assurance-maladie en 1966, les médecins du Canada œuvrent à titre d’entrepreneurs autonomes, qui facturent au ministère de la Santé et à d’autres payeurs de leur province chacun des services assurés offerts. Selon ce mode de rétribution, communément appelé rémunération à l’acte, le payeur verse aux médecins un montant fixe pour chacun des services cliniques fournis en se fondant sur une série de codes de facturation préétablis.

Selon les médecins, il s’agit du mode de rétribution
le plus fiable qui soit, sans doute parce qu’il reflète leur volonté de préserver une autonomie professionnelle[i]. Toutefois, certains médecins privilégieraient aussi cette forme de rémunération parce qu’elle leur permet d’augmenter leur revenu. On pourrait dire que cette façon de procéder soutient en quelque sorte la politique préconisant le traitement d’« un seul

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problème par consultation » adoptée par un certain nombre de médecins de famille[ii].

Au cours des dernières décennies, d’autres formes de rémunération ont fait leur apparition, comme le salaire, la capitation (selon laquelle les médecins reçoivent un taux annuel pour chacune des personnes inscrites sur leur liste de patients) et les modèles mixtes (qui combinent diverses formes de rétribution). Plus récemment, certains payeurs ont commencé à proposer de nouveaux régimes de rémunération dans le cadre d’une réforme des services de première ligne qui favorise la prestation des soins par des équipes multidisciplinaires, et ce, dans le but d’améliorer l’accès aux services de santé et de prodiguer des soins plus complets[iii]. Mais, en règle générale, la modification de la façon de rembourser les médecins passe par l’accord de ces derniers. C’est dans cette optique que certains régimes de remboursement offrent des incitations financières pour tenter de convaincre les médecins de procéder autrement.

   

Nouveaux médecins, nouvelles préférences   

Contrairement à la croyance populaire voulant que les médecins privilégient uniquement la rémunération à l’acte, des études révèlent que d’autres modèles de rétribution présenteraient un intérêt pour un nombre croissant de médecins canadiens. Selon le Sondage national des médecins (l’enquête la plus importante réalisée auprès des médecins canadiens), la proportion de répondants préférant la rémunération à l’acte comme source unique de revenus est passée de 50 pour 100 en 1995[iv] à 28 pour 100 en 2004[v], et à 23 pour 100 en 2007[vi]. La préférence pour les autres formes de rémunération est encore plus marquée chez les femmes médecins, dont seulement 18 pour 100 préconisent la rémunération à l’acte contre 26 pour 100 chez leurs collègues masculins. L’âge semble aussi être un facteur déterminant : la proportion de médecins favorisant la rémunération à l’acte est à son niveau le plus élevé (41 pour 100) chez les répondants de 65 ans et plus et à son niveau le plus bas (17 pour 100) chez les médecins de moins de 35 ans[vi]. À mesure que les groupes de médecins plus âgés, composés majoritairement d’hommes, prendront leur retraite, on prévoit que l’appui en faveur de la rémunération à l’acte comme seule source de revenus diminuera de façon encore plus importante.

La popularité grandissante des autres modes de rémunération se reflète également dans les tendances observées en matière de facturation des services médicaux. En 2001-2002, les paiements de services non rémunérés à l’acte versés aux médecins ont augmenté de 40 pour 100 et constituaient 16 pour 100 de la totalité des frais facturés par les médecins pour des services cliniques[vii]. La proportion de médecins dont au moins une partie du revenu découle de services non rémunérés à l’acte a également augmenté : entre 2000 et 2006, ce chiffre est passé de 28,1 pour 100 à 39,1 pour 100 de l’ensemble des médecins canadiens[viii].

De plus, les données concernant la satisfaction au travail laissent entendre que l’appui accordé par les médecins à la rémunération à l’acte serait faible. En effet, les conclusions d’un rapport de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) paru en 2006 révèlent qu’il existe une corrélation entre une forte proportion du revenu provenant de la rémunération à l’acte et une satisfaction professionnelle moindre chez les médecins[ix]. Par ailleurs, Green et coll. (2009) ont trouvé que les médecins œuvrant dans des milieux qui privilégient la capitation ou le salaire présentaient un taux de satisfaction plus élevé que leurs collègues rémunérés à l’acte[x]. Cela ne signifie pas pour autant que les médecins ont accepté d’emblée les premiers modèles de rétribution, même s’ils reconnaissaient que des changements étaient souhaitables. Un sondage mené auprès des médecins de famille de l’Ontario en 2004 montrait que 60 pour 100 des répondants s’entendaient pour dire qu’il était nécessaire d’apporter des changements au financement des services de santé de première ligne, mais que moins de la moitié d’entre eux se sentaient suffisamment bien informés au sujet des nouveaux modèles de capitation (intégrés dans les réseaux de santé familiale proposés par le gouvernement provincial) pour y adhérer, et nombreux étaient ceux qui s’opposaient à certains éléments de la réforme des services de santé de première ligne, comme les incitations financières pour favoriser la prévention ou prolonger les heures d’activité[xi].
    

Rémunération pour les soins de santé intégrés

La satisfaction associée aux modèles de rémunération autres qu’à l’acte peut être attribuable en partie aux primes accordées aux médecins en vue de les inciter à changer leur modèle de pratique. En effet, Green et coll. (2009) ont constaté que les médecins qui ont adopté un autre mode de rétribution ont connu une hausse de revenus de l’ordre de 30 pour 100 (selon le modèle retenu) tandis que les médecins rémunérés à l’acte, ayant connu peu de changements dans le type ou le nombre de services, ont vu leur revenu demeuré relativement stable au cours de la même période[x]. Le revenu supérieur découlant des nouveaux modèles de rémunération s’explique souvent par les incitations financières que reçoivent les médecins qui offrent certains services en particulier.

La pratique de la rémunération à l’acte fait parfois l’objet de critiques parce qu’elle n’incite pas les médecins à offrir des soins de santé intégrés ou holistiques, mais tend plutôt à favoriser un nombre élevé de consultations[ii], alors que certains autres régimes récompensent les médecins dont les patients n’ont pas recours à d’autres sources de soins primaires, comme les services des urgences ou la consultation d’un autre médecin de famille[xii]. L’accès aux soins de santé est l’un des problèmes qui ont été soulevés en ce qui concerne les pratiques qui appliquent le modèle de rémunération à l’acte. En effet, Chan (2002) a constaté au cours de ses recherches une diminution des services d’obstétrique, des consultations dans les foyers de personnes âgées, des soins offerts aux personnes hospitalisées ainsi que des visites à domicile par les médecins de famille[xiii]. En revanche, les autres régimes de rémunération comportent souvent diverses incitations pour encourager les médecins à offrir des soins après les heures normales de bureau, des services d’obstétrique et des consultations à l’hôpital[iii]. Toutefois, comme les autres régimes ne sont en place que depuis les cinq à dix dernières années, et dans certaines provinces seulement, il existe peu d’études sur lesquelles il est possible de s’appuyer pour en évaluer les répercussions. Les données disponibles ne révèlent que de légères différences en ce qui a trait aux conséquences pour les patients et à la prestation des services[iii, xii, xiv].

Les gouvernements considèrent que les nouveaux modèles de rémunération peuvent offrir une plus grande souplesse, qui favorise l’atteinte des objectifs fixés en matière de ressources humaines et de politiques dans le secteur de la santé. On reconnaît depuis longtemps que ces modèles conviennent aussi aux médecins qui exercent en milieu rural ou éloigné, où la demande en matière de services médicaux est souvent faible et imprévisible et les coûts personnels et professionnels, très élevés[xv]. Un avantage supplémentaire des autres modèles de rémunération souvent mentionné est qu’ils encouragent l’adoption de nouveaux modèles de pratique privilégiant principalement la prestation de soins médicaux et préventifs par une équipe[iii]. Ces modèles favoriseraient aussi d’importantes activités non cliniques, comme l’enseignement et la recherche, et prendraient en compte les frais administratifs découlant de la mise en œuvre d’un système de dossiers médicaux électroniques, par exemple[xvi].
   

Conclusion

  

Les médecins d’aujourd’hui se tournent de plus en plus vers de nouvelles formes de régime de rémunération. Il est toutefois encore trop tôt pour sonner le glas de la rémunération à l’acte : lorsqu’on leur a demandé de définir à quoi ressemblerait le régime de rémunération mixte idéal à leur avis, 82 pour 100 des personnes interrogées dans le cadre du Sondage national des médecins de 2007 ont mentionné la rémunération à l’acte[vi] comme l’une de ses composantes. Certains payeurs exigent des factures pro forma afin de pouvoir surveiller les changements observés au chapitre des coûts et de la prestation des services entre le régime de rémunération à l’acte et les nouveaux modèles de paiement.

Un document de travail du Collège des médecins de famille du Canada, datant de plus de 10 ans, fait valoir qu’il est impératif de se montrer souple en ce qui concerne les modèles de paiement; une solution unique constituerait un carcan tant pour les patients que pour les médecins[xvii]. Les systèmes mixtes offrent une variété d’options en matière de rémunération et de politiques, et chacun d’entre eux présente des avantages divers pour les médecins, les politiciens et les patients. Encore faut-il déterminer quels modèles sont les plus bénéfiques pour l’ensemble des patients, des contribuables et des fournisseurs de soins de santé.